邬嘉波医生的科普号

各位患者朋友，大家好！临床工作比较忙，所以偶尔有时间会总结一下平时各位患者咨询的问题。这一次我给大家简单讲讲“体检发现肾囊肿该怎么办？”首先，体检发现肾囊肿不需要惊慌，99%的肾囊肿就是肾脏长了一个水泡，大家可以看看下面这张图片：的确是肾脏皮质上长的一个水泡！但是和嘴巴上长个水泡还是有区别的，区别在哪里呢？肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，可以为单侧或双侧，一个或多个，直径一般2cm左右，也有直径达10cm的囊肿，大小不一。随着年龄的增长，发生率越来越高，所以浏览文章的游客不要偷笑，指不定你去打个彩超也可能有肾囊肿哦。单纯肾囊肿一般没有症状，只有当囊肿出血、感染或者压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应正在，表现为腰痛、腰部酸胀不适、血尿，囊肿过大也可能压迫肾脏，造成肾脏细胞坏死，糟糕的就是肾脏细胞不会再生，死一个是一个。当然还有几种特殊情况患者们需要特别注意：1.长得不乖的肾囊肿要注意！什么叫长得不乖？难道是患者长得不好看？？！！当然不是！一般单纯的肾囊肿是长得透亮的水泡，边缘很光滑，一扎破流出来的就是清亮的囊液，囊壁很光滑，没有什么凸起。如果CT提示肾囊肿有分隔较多、钙化明显、囊壁结节多，泌尿外科医生会比较警惕，因为这类囊肿长得越不规则，就越有可能是肿瘤，虽然出现这种情况的几率很低，一旦出现则可能是囊性肾癌，是恶性肿瘤。仔细的患者对比下面的CT图片和上面的图片。2.数量很多的肾囊肿要注意！一般单纯的肾囊肿数量是有限的，不会很多。如果比较多的话，提示多囊肾可能。而多囊肾是具有遗传倾向的，常常合并其他脏器的囊肿，如肝囊肿、胰腺囊肿等。遗传性肾脏囊肿性疾病所占比例相对较小。如果小于20岁的个体出现囊肿，要高度怀疑肾脏先天发育问题或遗传性肾脏囊肿性疾病。多囊肾除非诸多囊肿中有很大的囊肿存在需要手术干预，其余无特殊处理。由于肾功能随着囊肿增加而逐渐变差，所以一般建议定期门诊随访。3.肾囊肿长在肾脏很深的位置！这种囊肿越是靠近肾脏内侧，在手术及操作时越是可能与肾盂肾盏相通，甚至可能是肾脏憩室扩张积水，而不是肾囊肿。所以需要仔细鉴别。再回到我们的题目，体检发现肾囊肿该怎么办呢？一般囊肿小于4cm，没有特别症状，可以保守观察，不需要去处理它。长得也比较缓慢，可以每半年打个泌尿系彩超看看。当囊肿超过4cm，对肾脏可能有压迫效应，如果患者一般情况允许，可能进行相应治疗；某些情况下也并非一定要处理，如果患者年龄比较大，每年彩超发现囊肿大小没什么变化，可以不去手术干预；如果反复合并感染或者明显腰痛，可能选择积极干预。治疗方式主要包括经皮肾囊肿穿刺硬化术和腹腔镜肾囊肿去顶减压术。相对来说，操作难度都不是很大。但是要反复告诉我们手术的患者的是，肾囊肿去顶减压也好，穿刺硬化也好，肾囊肿的形状已经在肾脏上了，即使处理了囊肿，肾脏去打彩超还是会看到肾囊肿形状在那里，报告可能还会报肾囊肿。只要肾囊肿穿刺或者去顶减压后，分泌的囊液不会继续滞留在肾脏，囊肿形状不会长大，就不会压迫肾脏了，也不需要管它。 本文系周亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

引用本文：中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会．中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识．中华外科杂志，2016，54（7）：481-484．中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会前列腺癌是欧美国家男性发病率最高的恶性肿瘤［1］。而在中国，其发病率也逐年升高。据估计，2015年我国前列腺癌新发病例有60 300例，死亡病例约26 600例［2］。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。目前晚期转移性前列腺癌患者的一线治疗方案仍然为内分泌治疗，但经过中位时间为18～24个月的内分泌治疗，几乎所有患者都将进展为去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）。患者一旦进入CRPC阶段，预后一般较差。自从2004年多西他赛被美国食品药品监督管理局批准用于治疗CRPC，已经有多种药物在临床试验中被证实可以有效地延长CRPC患者的总体生存时间［3］。因此，如何正确地应用目前的治疗手段，为CRPC患者制定最佳的诊疗方案是摆在我们临床医师面前的重要问题。我们组织专家撰写了本共识，希望帮助临床医师做出合理的临床决策，延长患者生存时间和提高生活质量。一、CRPC的定义CRPC指持续雄激素剥夺治疗后疾病依然进展的前列腺癌。诊断CRPC应同时具备以下2个条件：（1）血清睾酮达到去势水平（＜1.7 nmol/L）；（2）生化进展：间隔1周或以上连续3次测量前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）上升，连续两次较最低值升高50%以上，且PSA＞2 μg/L；或影像学进展：骨扫描发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。目前认为，仅有症状进展不足以诊断为CRPC。二、CRPC的治疗手段（一）新型内分泌治疗药物1．醋酸阿比特龙（abiraterone acetate）：醋酸阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYP17酶抑制剂，能够阻断睾丸、肾上腺组织、前列腺组织中雄激素的合成［4］。常见的不良反应是外周性水肿、低血钾和高血压。2．恩杂鲁胺（enzalutamide）：恩杂鲁胺是第二代雄激素受体信号转导抑制剂［5］，能够抑制雄激素受体核易位、转录结合及辅助活化因子的募集。常见的不良反应是疲劳和高血压，癫痫发作的发生率为0.6%，主要发生于既往有癫痫病史的患者。（二）细胞毒性药物1．多西他赛（docetaxel）：多西他赛通过抑制微管解聚，减弱bcl-2和bcl-xL基因的表达促使肿瘤细胞凋亡［6］。常见的不良反应是骨髓抑制、疲劳、脱发、腹泻、神经病变和血管神经性水肿。2．卡巴他赛（cabazitaxel）：卡巴他赛是新一代的紫杉烷类药物，在多西他赛抵抗的动物模型中亦表现出抗肿瘤活性［7］。常见的不良反应是骨髓抑制、腹泻、恶心呕吐和疲劳。3．米托蒽醌（mitoxantrone）：米托蒽醌是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，干扰肿瘤细胞DNA的复制、转录与修复。常见的不良反应包括恶心、呕吐、脱发、心脏毒性和骨髓抑制，其中骨髓抑制和心脏毒性为延迟性作用。最严重的不良反应是不可逆的心肌病，并可能引起心力衰竭［8］。4．雌莫司汀（estramustine）：雌莫司汀，即雌二醇氮芥磷酸盐，可发挥雌激素的抗癌作用，同时通过抑制微管解聚并结合到核基质发挥其细胞毒作用。常见的不良反应包括胃肠道毒性、乳房胀痛或男子女性型乳房、下肢水肿、血栓形成和心血管意外［9］。（三）免疫治疗药物Sipuleucel-T是一种自体源性细胞免疫疗法，可以调动患者自身的免疫系统对抗肿瘤细胞。常见的不良反应包括畏寒、发热和头疼，通常是暂时性的［10］。（四）骨转移治疗相关药物1．唑来膦酸（zoledronic acid）：唑来膦酸通过抑制破骨细胞的活化和功能从而阻断病理性骨溶解。常见的不良反应包括贫血、发热、肌肉痛及颌骨坏死［11］。2．233Ra：233Ra能够发射高能α射线，促使骨转移部位的肿瘤细胞双链DNA断裂。233Ra的3～4级血液学毒性发生率较低（中性粒细胞减少为3%，血小板减少症为6%，贫血为13%）［12］。3．地诺单抗（denosumab）：地诺单抗可以抑制破骨细胞RANKL的活性从而抑制骨转移的发生。常见的不良反应包括低钙血症及下颌骨坏死［13］。应用地诺单抗或唑来膦酸持续超过2年的患者，需要关注下颌骨坏死的风险。三、CRPC治疗策略（一）不伴转移的CRPC（M0期）1．PSA倍增时间较快（<8个月）的患者容易发生远处转移，因此，应每3～6个月行影像学检查。对于psa倍增时间较慢的患者（>12个月），应每6～12个月行影像学检查。2．推荐在定期评估的基础上调整内分泌治疗。可根据患者情况选用第一代抗雄激素药物（氟他胺、比卡鲁胺）、雌莫司汀、类固醇激素治疗或抗雄激素撤退治疗。3．对于部分患者，在其充分知情的前提下可考虑实施局部治疗手段，如减瘤性前列腺切除术［14］或针对前列腺的放疗［15］。（二）无疼痛或轻微疼痛症状的转移性CRPC（M1期）1．轻微疼痛定义：可被对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药缓解的疼痛。2．治疗手段（1）单纯去势的患者：加用或换用第一代抗雄激素药物或皮质类固醇类药物，可使30%的患者出现一过性的PSA下降（证据级别3）。（2）已行联合雄激素阻断治疗的患者：暂停服用抗雄激素药物，观察抗雄激素治疗撤药反应。（3）阿比特龙1 000 mg（1次/d）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：三期临床试验结果显示，对于不伴有腹部器官转移的无症状或症状轻微的M1-CPRC患者，阿比特龙可明显延长影像学无进展生存时间（16.5个月比8.3个月）。此外，阿比特龙能减缓疼痛的进展，推迟化疗和阿片类药物的应用，同时也能推迟体能状况的恶化。研究结果最终提示，阿比特龙能够将总体生存时间延长4.4个月［16］。（4）恩杂鲁胺160 mg（1次/d）（证据级别1）：三期临床试验结果显示，与对照组相比，恩杂鲁胺能降低81%的影像学进展风险和29%的死亡风险。此外，恩杂鲁胺能改善各次要研究终点，包括推迟化疗的应用、推迟骨相关事件的出现、延长PSA进展时间、提高软组织病灶反应率（59%比5%）、提高PSA下降≥50%的患者比例（78%比4%）。恩杂鲁胺还能减缓疼痛的进展、推迟阿片类药物的首次应用及体能状况的恶化［17］。（5）多西他赛75 mg/m2（每3周1次）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：与米托蒽醌相比，每3周给药的多西他赛方案可延长中位生存期（18.9个月比16.5个月）、改善疼痛症状（35%比22%）、提高生活质量（22%比13%）［18-19］。应用时机应在与患者讨论后决定，用药方案应根据患者的临床状态及偏好个体化制定。每周给药的米托蒽醌+泼尼松方案虽然不能使总体生存获益，但可控制、缓解疾病，提高患者生活质量（证据级别2）［20］。（三）伴有显著疼痛症状的转移性CRPC（M1期）1．多西他赛75 mg/m2（每3周1次）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：证据同样来源于多西他赛和米托蒽醌的随机对照研究［8,18］。国内学者的研究结果显示，多西他赛组的PSA反应率为70%、维持时间为5.6个月，患者的中位生存时间为27.8个月［21］。2．阿比特龙1 000 mg（1次/d）联合泼尼松5 mg（2次/d）或恩杂鲁胺160 mg（1次/d）：阿比特龙及恩杂鲁胺的随机对照临床试验中未入组显著疼痛症状的患者，故作为可选治疗方案（证据级别4）。参与本共识讨论和审定的专家（按姓氏笔画排序）：王晓民（哈尔滨医科大学附属第四医院）、邓耀良（广西医科大学附属第一医院）、叶定伟（复旦大学附属肿瘤医院）、史本康（山东大学齐鲁医院）、邢金春（厦门大学附属第一医院）、朱刚（中国医学科学院肿瘤医院）、朱绍兴（浙江省肿瘤医院）、朱耀（复旦大学附属肿瘤医院）、齐隽（上海交通大学医学院附属新华医院）、孙兆林（贵州省人民医院）、李传洪（西藏自治区人民医院）、李军（中国医科大学附属第一医院）、何朝宏（河南省肿瘤医院）、邹青（江苏省肿瘤医院）、陈捷（南昌大学第一附属医院）、郑祥义（浙江大学医学院附属第一医院）、居正华（福建省肿瘤医院）、胡志全（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、袁建林（第四军医大学西京医院）、徐勇（天津医科大学第二医院）、高平生（宁夏回族自治区人民医院）、靳风烁（第三军医大学大坪医院）、廖洪（四川省肿瘤医院）、潘铁军（广州军区武汉总医院）、魏少忠（湖北省肿瘤医院）执笔专家：朱耀本文系朱耀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（刊登在《家庭医学》杂志上的文章，来看看吧——刘宁）在临床上，常常可看到一些女性因为尿频和尿急来就诊。病人的年龄，生活习惯，职业等等差异很大，但是症状却出奇的一致，而且非常严重地影响生活。有些病人在医

1.术后有些病人可能有尿频，尿急，尿痛等现象，这一现象是正常的。 2.术后有些病人可能出现腰胀等不适。 3.术后一般会要求复查腹部卧位X片，可以了解管子位置情况，为后续复查提供参考。 4.术后尽量多喝水，可以适当活动，避免蹦蹦跳跳等剧烈活动。 5.一般2-3个月定期复查泌尿系统超声或腹部CT平扫，尿常规等检查，中途有不适随时复查。 6.肿瘤压迫导致的狭窄，根据不同管子材质，需要多次更换，总置管时间2年左右。 7.拔管后仍需密切复查，临床中拔管后再梗阻积水的并不少见。 本文系刘志中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

输尿管结石治疗方法大全：对于尿路结石的治疗，应从两方面入手，一是要治疗原发病，如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素；另一方面是处理结石的并发症即梗阻，感染。最简单而有效的是大量饮水，稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发，有感染时大量饮水多可促进引流。 输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～6%。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60%。 输尿管结石病患通常会产生剧烈的肾绞痛，因结石卡住输尿管，肾脏的水份分就无法排出，肾荚膜会涨大撑开，进而引起腰部及腹部剧烈的疼痛。若结石卡在输尿管上段时，疼痛会在腰及上腹部，甚至传到睾丸或外阴部；在中段时，疼痛通常在腰及下腹部；若在下端接近膀胱处时，疼痛除了在腰及小腹外，有时也会引起频尿、小便困难或解不出的症状。 输尿管结石，多来自肾内杂质、碎石砂的淤积阻塞而成，其症状多为患侧剧烈的腹疼，一经发作则越加严重，继而肋腹胀满甚至恶心呕吐；这是因为，其石体阻塞了输尿管道，造成尿液不能下行而上溢，其石体的某些锐角部分紧紧刺激输尿管管壁神经，而产生局部肌肉痉挛产生疼痛，根据其石体的压迫方位，而多出现向下顺输尿管、股根、尿道或脐周的放射性疼痛，当结石移动位置，较锐利角离开管壁，呈顺行位置时，对该部位的刺激较小，其疼痛也随之减轻或消失。输尿管结石多积于其狭窄区域，在该部位进行手指按压，可触及明显的刺疼点，叩诊可显示明显的顺输尿管向上部位的鼓胀声，B超多可显示其输尿管局部扩张及其上段积水征象。如果肠腔气体干扰不大的话，多可探及明显的结石光团声影。 输尿管结石治疗要选择时机 通常结石患者，在二星期内有90%的人，在大量喝水后会自行排出；但是，有些人的结石却无法及时排出，造成肾脏水肿，久不处理时，会影响肾功能，甚至引起肾衰竭。或是剧烈肾绞痛时，药物仍无控制住病情时；或是引起尿路感染、肾脏发炎；或则有严重血尿时，都需要积极马上的手术治疗。 改变尿的pH可以防止结石的复发，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2，8-双羟腺嘌呤的产生，故对控制该类结石复发有效。所以输尿管结石治疗要选择时机. 输尿管结石疗效的判断：多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化说明结石已粉碎，但也有少数病例当时并无明显变化，此时不要急于以治疗失败而改用其他方法和再次碎石，因为有一部分输尿管结石，虽然已经粉碎但仍在原位停留一段时间再散开、排出，可靠的做法是先观察1—2周，再复查，若结石影出现改变说明结石已碎，可继续等待排出；若结石影同治疗前一样说明治疗无效，可考虑再次冲击波碎石或改用其他方法治疗。 治疗输尿管结石的方法有许多,根据具体情况,选择得适合患者的解决办法，不仅可以使患者减少受痛苦，还可以达到最好的疗效。主要分为以下几种治疗方法：输尿管结石保守治疗方法： 非手术治疗：解痉，止痛，补液，利尿，抗炎，中药及针刺排石等措施。主要适用于结石直径小于lcm，病程短，结石形态规整，肾功能好，无感染，输尿管无梗阻者，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。 输尿管结石的保守治疗： 输尿管结石一般直径小于0.4cm者常能自行排出，直径0.4～0.6cm或个别达1.0cm的结石，经中西医结合疗法，才可以排出。因此保守治疗的指征为：结石呈圆形或椭圆形，表面光滑；结石长径应在1.0cm以下，短径应在0.6cm以下。结石最好处于输尿管下段，有利于排石。输尿管中、上段小结石亦可进行排石治疗。肾功能良好，无尿路感染，结石以下部位无器质性梗阻。 大量饮水大量饮水可起到稀释尿盐、减少沉淀、帮助结石排出的作用。通常应保持每天尿量在2000ml以上。 药物治疗解痉剂：如溴丙胺太林及黄体酮等可缓解输尿管痉挛，促进排石。中草药：如以金钱草和海金砂为主的排石冲剂等，有利尿和增强输尿管蠕动作用，促进排石。 运动疗法运动疗法可加强身体运动促进排石，以跳跃运动为佳。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合，这样，效果较好。 挤压排石法女性病人输尿管末端结石，阴道指诊能触及者，可适量应用镇静剂后排空膀胱取截石位，采用双合诊，通过阴道前壁用示指、中指向下轻柔挤压结石，使之进入膀胱内。输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。抗菌素(头孢唑啉钠)以口服为主，排石治疗则应联合用药总攻排石。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%，由于常有剧痛症状，且易并发梗阻与感染，病人多能及时发现，得到及时处理。这类结石60%~80%可自行排出，排出率与其横径有关，横径>8mm者只有个别病人能自行排石。位于输尿管上段的结石常比较大，自然排出率约22%，位于下段的结石多较小，自然排出率为71%，结石排出时间多数在3周以内，平均15天（0~30天）。患者宜多活动，服用镇痛、解痉药物，促进自然排石。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻，只要对侧肾功能与排泄正常，即使结石引起较重的梗阻达3周，亦不致造成患肾功能永久性损害。在这段时间内药物治疗等待排石是安全的。当然，结石引起无尿或并发感染则需紧急处理，前者可使用ESWL或输尿管镜；后者则宜行穿刺造瘘，比输尿管引流效果好，配合全身或局部应用足量敏感抗生素，待炎症彻底控制后再处理结石。 对症治疗：主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注，痛区亦可热敷或行针刺，腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭（先做皮试）亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。 中药排石治疗：适于直径在1cm以内形状椭圆、表面光滑的结石，肾盂造影无积水者治则与用药：有清热利湿，如金钱草、海金砂等清热解毒，如黄柏、银花连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂附子、肉苁蓉等。补气补血如党参黄芪等。还有各种排石冲剂，应用方便。 药物疗法适应证：结石小于0.5厘米，远端无梗阻、无肾积水者。 药物疗法禁忌证：伴有严重肾积水者。 药物疗法优点：非侵入性治疗,易于施行。 药物疗法缺点：患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。 结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿，在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成，肉芽包绕，以致结石排出受阻。在微创技术高度发达的今天，不宜长期等待观望，若结石于3~4周内未排出，则应行介入处理，尤其是横径>5mm者。体外冲击波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石，这是一个突破性进展，很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了，这一技术更加完善，已成为泌尿系结石治疗的首选方法。 冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。 液电式是使用最早和最广的能源，优点是脉冲功率高，碎石效果好；缺点是焦点面积大，结石周围组织损伤大，电极易损耗，需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机，可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤，而且可以明显提高碎石效率40%以上。 压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密，几乎不引起疼痛不适，周围组织损伤小；缺点是功率低，冲击次数及重复率相应增加。 电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间，无需更换电极，比较合乎临床要求，现在已发展到一台碎石机装备两种能源（液电和电磁）。 目前碎石机的定位系统已有较大改进，多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨，清晰发现输尿管中段结石，应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易，且可跟踪目标；B超则使阴性结石的定位简化，通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理，能对碎石过程进行实时观察，使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作，又可用手持红外线装置遥控，操作灵活方便。 体外冲击波碎石疗法适应证：主要适用于上段输尿管结石，输尿管无狭窄的各段输尿管结石。能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。 体外冲击波碎石禁忌证：出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制;结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 体外冲击波碎石优点：非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。 体外冲击波碎石缺点：对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 体外震波碎石：采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位；下段可采用半坐位，提高电压，均可取得一定的成功率虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎，但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题，与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高，总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性，有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影，以协助定位如能将结石推入肾盂再行震波，则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出相反，即使结石不大，而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎，或逆行插管不能到达结石下方，震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石，虽然报告有40～78%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难，但随着经验积累和方法改进，ESWL由于损伤小、简便、安全，已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法，其费用也会降低，各段结石均可行ESWL。至于ESWL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石，我们认为只有个别定位困难的病例需要，一般无此必要。报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%~95%不等，结石碎粒多数在1~2周内排空，碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。输尿管镜碎石与取石虽然ESWL治疗各段输尿管结石的成功率在90%左右，但仍有10%失败的病例。 输尿管镜（URS）可作为重要的辅助治疗，对难以定位的阴性结石、小结石，或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石，URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS，但以中下段的成功率高，并发症少，因需要住院治疗及麻醉，一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化，已可直接进入输尿管口，不需任何器械、气囊或水压护张，在管腔中运行损伤很小，加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织，可同时处理输尿管多发结石和双侧结石，几乎不需重复治疗，故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多。 输尿管镜下取石或碎石：输尿管扩张后放入输尿管镜，见到结石用液电或超声碎石器碎之，结石也可直接用取石钳取出。 输尿管镜取石或碎石术适应证：输尿管套石在膀肮镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。手术输尿管切开取石适用于以上疗法无效，结石大于lcm，且表面粗糙不能自行排出者，或有输尿管狭窄及感染的患者。 输尿管镜取石或碎石术禁忌证：尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。 输尿管镜取石或碎石术优点：微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。 输尿管镜取石或碎石术缺点：有感染、输尿管损伤可能,远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 输尿管结石的ESWL冲击波碎石治疗按骨盆上下缘将输尿管分为上、中、下三段。早期ESWL只用于治疗上段输尿管结石，随着治疗经验的积累和碎石机的改进，现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95％以上的输尿管结石免于开放手术，个别结石有定位困难的因素，也有结石不易粉碎或不易排出的原因。 影响输尿管结石ESWL冲击波碎石治疗效果的因素：包括结石大小、结石滞留时间等。 （1）结石大小和成分：一般来说，<1Cm输尿管结石碎石效果较好，一水草酸钙结石及胱氨酸结石碎石效果较差。 （2）结石停留时间：由于输尿管是一管道器官，空隙小，若结石停留时间超过6周，将刺激周围管壁产生炎症反应，出现肉芽组织或炎性增生可使结石被组织包裹而难以粉碎，或粉碎后难以排出。 （3）输尿管积水程度：输尿管积水严重意味着结石停留时间较长，梗阻严重，碎石效果不佳；较大结石可能因周围间隙小而难以粉碎。碎石由近侧有水处开始，适当的输尿管积水有利于结石的粉碎和排出。经皮肾镜取石或碎石术是通过腰背部细针穿刺直达肾盏,扩张并建立皮肤至肾内的通道,经肾盂到达输尿管上段,放置输尿管镜,直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气压弹道、激光等。术后放置输尿管双J管和肾造瘘管引流尿液。 经皮肾镜取石或碎石术适应证：伴有肾结石的输尿管上段结石,结石下方严重扭曲的输尿管上段结石。亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。 经皮肾镜取石或碎石术禁忌证：凝血机能障碍,严重的脊柱侧弯,尿路急性感染等。 经皮肾镜取石或碎石术优点：微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少。较ESWL治疗效果确切。 经皮肾镜取石或碎石术缺点：可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。它是经腹腔或后腹腔,采用腹腔镜系统设备和手术器械,进行输尿管切开取石的一种方法。腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜操作可经腹腔或腹膜外进行，经过技术改进，显露结石段输尿管已不困难，切开取石并缝合则需特制的切开刀和熟练的技术。腹腔镜输尿管切开取石较开放手术创伤小，病人恢复快，但较ESWL、逆行和顺性输尿管镜取石复杂，故只有URS和ESWL失败后才宜选用。小结由于科学技术的进步，输尿管结石的治疗已可在微创和轻度痛苦的情况下完成，一般首选ESWL，但在某些情况下也可首选URS，且首选URS有逐年上升的趋势。ESWL与URS相结合可治愈95%以上的输尿管结石，开放手术则适用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例。治疗方法的选择除了应考虑结石部位、大小、密度以外，还要考虑医院的设备条件、医生的技术水平、病人的全身情况和治疗意愿、所需费用等，才能作出最合理适当的选择。 腹腔镜微创手术是近年来发展起来的一种对治疗输尿管结石效果不错的先进技术。它是通过在皮肤上打的几个孔将腹腔镜及相关的器械放进体内，进行各种手术操作。通常将这种手术称为“钥匙孔手术”。由于这种手术不需要作很大的切口，从而减轻了病人的痛苦和损伤，缩短了住院的时间，所以很受病人的欢迎。现在，腹腔镜手术已被广泛应用于普通外科手术（如胆囊切除术）。不仅如此，妇产科、泌尿外科等专业也开展了腹腔镜手术。同时，用腹腔镜进行输尿管结石的治疗也取得了成功。 当输尿管结石用体外冲击波碎石或输尿管镜手术治疗失败后就要进行输尿管切开取石手术。这就会给病人带来一定的痛苦和损伤。而用腹腔镜做这个手术，就只要在病人的腰部打三四个孔放进腹腔镜和有关器械，将输尿管切开，取出结石就可以了。这样，病人的痛苦就小得多了，手术以后也不会遗留明显的瘢痕。 目前，应用腹腔镜微创治疗尿石症的医院还不多，主要用来治疗输尿管结石，相信随着腹腔镜技术的不断推广，腹腔镜治疗尿石症的前景会更好。 腹腔镜手术适应证：较大的、伴有严重肾积水、原来考虑开放手术的输尿管上段结石。或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。 腹腔镜手术禁忌证：凝血机能障碍,严重心、肺功能障碍,尿路感染未控制。 腹腔镜手术优点：微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少 采用棒状指形头按摩器，在B超监视下经直肠或阴道进入，对输尿管下端结石部位进行按摩推动，促使结石排入膀胱内。医院这一科研项目，经临床应用125例，有效率达94％。 泌尿系结石是常见病和多发病，输尿管下端是上尿路结石下移、排出的必经之路，由于该处输尿管管径最小，结石常滞留或嵌顿于此处，从而引起剧烈腹痛、血尿、患侧肾积水等。如何快速促使结石排出，解决尿路梗阻，是临床急需解决的问题。医院采用自行设计的经腔道按摩排石棒，在B超监视下，沿输尿管下端走向将结石向膀胱方向推按挤压，促使结石排出。但此法对阴道有出血性或器质性疾病女性患者，有前列腺增生或直肠病变的男性患者应禁用。适用于结石直径＞１.０ｃｍ且病程长，其他方法治疗失败，有明显梗阻及肾积水严重者，输尿管畸形或狭窄者及双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭者等。 手术切开取石： 适应症是： ①输尿管存在狭窄者； ②双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者； ③结石较大肾积水严重，肾功能很差者； ④体外震波不能定位或震波失败者； ⑤临床不能除外肿瘤或结核； ⑥经济因素。手术前2小时须拍尿路平片定位 如为女性输尿管下段较大结石有时经阴道穹窿部检查触及结石，经按摩使结石排出。 输尿管结石开放手术方法： 拍术前定位x线片，核实结石位置，再进手术室。 1．依结石的位置，选择不同的切口，以结石为中心切开皮肤等层组织。 2．寻找并固定结石寻找结石的前提是找到输尿管，输尿管总是附着在后腹膜上，尤其是输尿管下段更是紧贴于后腹膜。寻找上段输尿管，后腹膜要推过腰大肌外侧缘，结石靠近肾脏者，需切开肾周筋膜及脂肪囊。中段输尿管后腹膜要推过髂总动脉分叉处，此血管是寻找输尿管的一个重要标志。对下段输尿管，后腹膜应推过髂内血管。 输尿管位置深，管径细，在疏松的腹膜后间隙左右移动范围大，加上少数病人局部有瘢痕粘连，有时寻找输尿管有一定困难。另外肥胖患者腹膜后脂肪多，向内侧牵开腹膜时，拉钩可能将输尿管压在其下面，导致找不到输尿管。 输尿管结石较大者，手指向内侧推开腹膜时，手指常可触及到结石，结石较小者，常需要先找到输尿管，然后依术前定位x线片，结石与骨标志间的关系，确定结石可能存在的位置，提起输尿管后沿输尿管触摸。有输尿管周围炎，局部粘连严重，先找到正常输尿管，然后向异常处分离，游离出结石处输尿管，由于输尿管壁增厚，直接触摸确定结石有时困难，可用小针头穿入探查。 找到结石后，则固定结石是重要的，特别是结石以上的输尿管有扩张时，在操作过程中结石有滑脱的危险，甚至向上移动至肾盂内。在结石以上的输尿管绕以导尿管，或使用输尿管钳夹于结石上、下端可防结石移位。 一、输尿管切开取石 游离结石处输尿管周围结缔组织，在切口周围铺以纱垫以防手术野被感染尿液及结石碎屑污染。在拟做切口旁缝两根小丝线作牵引，或用输尿管钳提起呈现结石，以结石为垫板纵行切开输尿管壁。切口长度以能取出结石为标准，一般切口延及结石上端，使结石上端露出切口之外，取石钳或血管钳夹住结石并取出，结石嵌顿久及表面不光滑者，结石与输尿管黏膜粘连，可能有多个尖角刺入黏膜，取石前用小刀柄或脑膜剥离器分离粘连，以免取石时撕裂黏膜。 切口不应向下越过结石下缘，因为此处常为一个相对狭窄处，缝合切口后，可使此处管腔更加变小。 为减少术后漏尿，输尿管切开取石可采用防漏切口。具体方法是：找到结石后不游离输尿管，输尿管钳提起输尿管，在前壁纵行切开输尿管被膜，于被膜下向外侧游离，借助牵引线或输尿管钳将输尿管外背侧旋转至腹侧，纵行切开输尿管外侧壁或后壁，取石后间断缝合切口，再将输尿管反方向转向原位，1号丝线间断缝合输尿管被膜。输尿管被膜外层是血管及疏松结缔组织，内层是纤维结缔组织构成完整的纤维膜。在结石嵌顿处纤维膜常增厚，它与输尿管壁之问有一疏松的间隙易分离，能呈袖筒状从输尿管表面剥离，输尿管的各段供血来源不一，但血管均来自内侧，到达外膜后呈纵行分布，并形成弓状血管网，其分支穿透到肌层，一般输尿管游离3～4cm，不会因缺血坏死而影响愈合，输尿管防漏切口利用上述解剖特点，将管壁切口与被膜切口错开，缝合后有弹性的被膜紧裹输尿管。纤维膜贴于输尿管切口上如同封条，减少了漏尿。 20世纪70年代，国外有人对输尿管纵行切口提出异议，认为横形切口可减少尿外渗、尿瘘、狭窄，不改变输尿管的口径和术后尿流动力学。其方法是切开输尿管周径的1／3至1／2，不超过周径的2／3。笔者认为横行切口有其优点，对小体积、表面光滑的结石可用，对于纵轴长、表面不光滑的输尿管结石，切口取石困难，极易撕裂输尿管黏膜，增加术后并发症，而这类结石临床上占多数。 二、探查输尿管 撑开切口，检查有无结石残留，特别是脱落的小碎石片。 输尿管结石在某处嵌顿时间长了，常刺激局部黏膜增生，形成输尿管息肉，其发生率约占输尿管结石的6．9％～21％，输尿管结石伴息肉，术前绝大部分病人漏诊了息肉，因此术中要注意检查有无息肉。输尿管息肉一般位于结石两端，以下端为多。术中遇取出结石，上方无尿液流出，切口两端输尿管壁增厚者，更应考虑合并息肉的可能性。探查的息肉要注意下列几点： ①用导尿管探查切口两端有无梗阻。 ②手指触摸切口旁输尿管，检查有无管内异物，同时挤压管腔可能将息肉挤出切口。 ③用弯钳伸入切口两端管腔内试夹，进行探查。 ④向切口上、下方输尿管腔内注水，扩张管腔，息肉尾端可随反流的水漂出切口。发现息肉用电刀或剪刀予以切除。 取石后常规用输尿管尿管从切口探查全程输尿管是否通畅，向上要到肾盂，向下要到膀胱，对肾内积脓者，应用盐水或抗菌溶液进行肾盂冲洗。 三、输尿管的置管与缝合 输尿管切口一般用3-0或4-0肠线问断缝合,也有人公做肌层缝合,黏膜很好地翻进去。 输尿管被膜用小丝线间断缝合，这样可减少漏尿和局部粘连。 输尿管取石术后，常规放置输尿管支架引流管，除非是单纯切开取石，局部无炎症，管腔直径正常且缝合好。引流管有三种： ①切口上方行肾盂造瘘置管。 ②切口下方输尿管戳孔放导尿管到肾盂。 ③输尿管内放置双J管。目前以双J管内引流为首选，特别是输尿管下段切开取石术。 放置双J管具有引流效果好、缩短住院时间、可长期置管等优点，而肾积脓者应在切口上方另做切口放管造瘘。 有关专家曾对100例输尿管切开取石术病人，分成连续缝合切口、间断缝合切口、不缝合切口，发现切口渗尿天数、术后发热、住院天数三者无显着差异。输尿切口仍以问断缝合为佳，连续缝合影响输尿管的蠕动。切口较长时，不置管又不缝合，肯定要增加术后漏尿、局部感染的机会。 四、关闭切口 清洁伤口后，依不同切口分层缝合切口。正常输尿管切开取石术后1-2天，切口有少许漏尿，所以切口旁常规放置烟卷引流或橡皮引流管，术后无引流液即可拔除。 输尿管囊肿是输尿管下端呈球形囊性膨起的病变，囊肿内合并有结石时，需手术治疗。输尿管囊肿多位于下段输尿管。 手术步骤是行下腹部正中纵行切口，切开皮肤、腹直肌前鞘，分离腹直肌，上推腹膜反折，打开膀胱。拉钩撑开膀胱，显露输尿管囊肿，看清输尿管开口，囊肿侧有双输尿管开口时，从正常输尿管开口插入导管，便于识别，避免损伤。缝丝线牵引囊壁，先在囊肿基底的上缘切开黏膜，再沿囊壁两侧分离至三角区，在囊肿下缘切断Bell肌，在黏膜下钝性分离，从内下到外上分离至输尿管裂隙。在输尿管和膀胱肌层间的无血管平面，向上游离输尿管长约3～4cm，将其拉人膀胱腔内，在囊肿基底部剪断，切除含结石的囊肿。间断缝合膀胱肌层，使输尿管裂隙缩小，输尿管远端黏膜与BeU肌用3．0肠线缝三针做固定，缝合切口两边的膀胱黏膜，使其覆盖在膀胱内输尿管的上面，使输尿管下段1～3cm经过黏膜下隧道。最后将输尿管远端与周围膀胱黏膜间断缝合，形成新的输尿管开口。输尿管内留置双J管做支架。 若囊肿大，输尿管长度不够，可选择膀胱适当部位戳孔行输尿管膀胱吻合。 输尿管囊肿侵入膀胱颈部则手术比较困难，因为手术视野不清，组织肥厚，组织分离易于出血。处理这种囊肿应确实将这一异位开口一并切除，否则两根管道抵近尿道有可能引起尿失禁。 异位囊肿合并结石，切除积水或感染的上部重复。肾及部分输尿管后，仅需切开囊肿壁取出结石，并切除突入膀胱腔内的囊肿壁，残留的囊壁予以旷置。

膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术，今受中华医学会泌尿外科分会指派，由尿控学组组织，在第一版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。一、定义膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；2尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量<200ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。OAB与下尿路征候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。二、病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： (1) 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；(2)膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；(3)尿道及盆底肌功能异常；(4)其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。三、诊断：诊断步骤详见附1(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。1.病史：(1)典型症状:包括排尿日记评估，详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。1．病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2．细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3．KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。4．侵入性尿动力学检查：(1)目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。(2)指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。四、OAB诊治原则1.首选治疗：（1）膀胱训练（Bladder Drill）1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。②适应证：尿急、尿频等OAB症状。③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。④要求：切实按计划实施治疗⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。2）方法二：定时排尿(Timed Voiding)①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。③禁忌证：伴有严重尿频。3）生物反馈治疗4）盆底肌训练5）其它行为治疗：催眠疗法。（2）药物治疗1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）：①优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。②问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。2）其它可选药物：①其它M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、普鲁苯辛等。②镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。③钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。④前列腺素合成抑制剂：消炎痛。3）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。（3）改变首选治疗的指征：①无效；②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；③出现不可耐受的副作用；④可能出现不可逆的副作用；⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。2.可选治疗(1)膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶：以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。(3)神经调节：骶神经电调节治疗，对顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。该治疗方法俗称为膀胱起搏器，该疗法具有微创、可逆、可调等优势，为药物治疗效果不佳的首选治疗方式。(4)外科手术：①手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。②手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。(5)针灸治疗：有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1－2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用；④外科治疗应严格掌握适应症。五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群,但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。(一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治要点：常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。1.筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。42.选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治疗原则：（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则：常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：1.积极治疗原发病。2.根据是否有BOO对OAB进行治疗：原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。3.有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者的OAB诊治原则：1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。(3)如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。(4)女性盆腔器官膨出。2.选择性检查：(1)体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。(2)尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。3.治疗原则：(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损：(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s，且图形低平。(5)排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.选择性检查诊断标准：(1)压力－流率测定提示低压－低流。(2)无膀胱出口梗阻。3.一线治疗：(1)排尿训练，定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。（5）可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。4.二线治疗：(1)骶神经电调节治疗。(2)暂时性或永久性尿流改道。(五) 其它除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。诊治原则：(1)积极治疗原发病。(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。我院是国内最先开展骶神经刺激手术（膀胱起搏器）治疗OAB的医院之一，为顽固药物难治或对生活条件要求较好的膀胱过度活动症患者提供世界最先进治疗选择！疾病诊治流程见：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyaoguang1_591737648.htm

输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛，这多是由于结石在输尿管内移动引起，疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出，随着结石停留在输尿管内时间的延长，输尿管会逐渐适应，有时不进行解痉治疗，肾绞痛也会逐渐缓解

前列腺增生是老年男性的常见多发病，经尿道前列腺切除/剜除术是最常用且最有效的治疗方法，已成为前列腺增生手术治疗的“金标准”。对于即将行前列腺切除/剜除术的患者围手术期有一些注意事项需应对处理。1. 术前准备需要手术的基本是老年患者，合并心脑血管等基础疾病的情况较多，术前评估心肺功能，部分患者需要和相关科室协商共同处理，做好充分的准备。此外还包括戒烟、床上适应排便、提肛训练等。2. 术后出血小便带血多发生在术后1-4周，由于前列腺位置深、血液循环丰富，并且与直肠关系紧密，术后因感染、过度活动、大便干燥用力排便者均可使手术创面焦痂脱落而出血。因此术后三个月内应注意保持大便通畅，可多吃蔬菜水果、蜂蜜或口服轻泻剂（如便乃通等），适量多饮水，禁酒及辛辣食物，避免骑自行车、久坐、上下楼梯及跑步等较剧烈活动。3. 术后尿频、尿急、尿痛前列腺术后有些患者尿频、尿急、尿痛等症状无明显改善，甚至部分患者进一步加重，多考虑术后创面未完全修复，尿液刺激或存在感染所致，因此建议术后患者适量多饮水、保持小便通畅，加强营养促进手术创面愈合，控制泌尿系感染，复查尿常规。4. 术后排尿费力前列腺电切术后仍有排尿费力或困难的情况，术前多合并膀胱逼尿肌功能受损，因此前列腺增生患者应尽早就医，避免延误病情造成膀胱功能受损。部分患者排尿费力为术后前列腺腺体残留、尿道狭窄、泌尿系感染炎性水肿等原因所致，需及时复诊和处理。5. 术后尿失禁术后尿失禁多为暂时性，通过盆底肌肉功能锻炼（提肛训练），多可在12周左右恢复正常，极少数患者长时间仍不能恢复时需到医院复诊排除尿道括约肌损伤可能。本文系潘峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

包皮环切术解除了包皮过长、包茎患者的“包袱”之苦，虽是小手术，却也不能一切了之，然后就放任不管。包皮环切术后的自我护理非常重要，护理工作做得好，伤口才能快速、完好痊愈。有些患者不注意休息，不注意伤口被

1.什么是膀胱灌注化疗？膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内，保留一定时间后，患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同，但应该注意，保留时间需要严格按照说明书，从而达到药物的最佳灌注疗效。2.膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗？膀胱肿瘤具有多发性，所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发；同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发，大量临床研究已证实，非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术，如果不进行后续的膀胱灌注治疗，5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有：①原发肿瘤未切净；②术中肿瘤细胞脱落种植；③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变；④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗，其复发率可降低一半，一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发，抑制肿瘤向浸润性进展，而且操作简单，不良反应少，是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。3.膀胱癌术后灌注化疗常用药物？ 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度，而全身吸收量少，毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类；其常用剂量、溶剂、浓度、保留时间见表。根据目前发表的文献，尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好。（1）化疗药物：表柔比星（砝码新，艾达生等）、吡柔比星（THP等）、丝裂霉素、羟基喜树碱、吉西他滨（泽非等）、多柔比星等（2）生物制剂：包括卡介苗，干扰素4.膀胱灌注化疗的周期对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外，需进行后续早期膀胱灌注，术后第1-第2个月每周一次，持续灌注4-8周，术后3-12个月，每月灌注一次，维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后，可以不再进行后续膀胱灌注治疗。5．灌注流程(1)患者平卧于治疗床上，铺防水垫。 (2)治疗师洗手，做好职业防护，戴无菌手套。 (3)患者会阴周围消毒2遍。 (4)无菌操作下置入尿管，将膀胱内尿液充分引出。 (5)将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现 疼痛，则立即停止灌注，好转后继续推注，如仍不能耐受，则 停止本次灌注治疗。 (6)药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。 (7)嘱患者在条件允许的情况下，膀胱内药物存留期间 适当间断变换体位。6.膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么？膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的，或是一些潜在的肿瘤杀死；由于药液只与膀胱内壁接触，不会进入血液，因此不会造成静脉化疗常见呕吐，脱发，白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经，使膀胱敏感性增高，出现尿频、尿急。做好患者心理护理，缓解紧张情绪，鼓励多饮水、勤排尿，待症状明显减轻后继续灌注治疗，或延长灌注间歇时间。血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起，指导患者灌注后多饮水，待血尿消失，并延迟1周，待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后，再行膀胱灌注。尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致，应选用较细且柔软的尿管，严格无菌操作，充分润滑尿管，可减少尿道狭窄的发生。7.膀胱灌注化疗的注意事项做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿，以免膀胱内残留尿对药物造成稀释，使治疗效果下降。插入导尿管及拔出导尿管时保持放松，紧张会加重尿道的损伤；如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者，可事先向门诊医生说明，以便更换合适大小的导尿管。灌注结束后24 h内多饮水，增加尿量，将残留药物排出体外，预防尿道感染。合理饮食，避免食用刺激食物，期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。发烧、感染，膀胱灌注要推迟；灌注可能造成膀胱内部充血发红，影响观察，膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。按时，按疗程完成整个疗程灌注，对降低复发至关重要；定期随访，即使发现不良反映并予以恰当处理。药物污染或沾染后的处理：一旦药物沾染皮肤，需局 部冲洗。如为丝裂霉素沾染，需使用碳酸氢钠(小苏打)溶 液(8．4％)冲洗；对其他药物的沾染，需使用大量肥皂水冲 洗，然后用清水冲洗干净。沾染过药物的皮肤清洗后不可用 护手霜或润肤剂局部涂抹，否则可能会增加药物的吸收。如 果药物沾染眼睛或黏膜，应用大量生理盐水冲洗。对于其他 形式的泄漏，需用可吸水布覆盖于泄漏处，并丢弃至专用医 疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。8.日常饮食注意事项膳食建议：每天应适量多饮白开水多吃蔬菜水果，尤其多吃卷心菜，菜花，萝卜，白菜，油菜，荠菜及泥猴桃，香蕉，大枣等鲜果类少吃脂肪类食物，脂肪类食物吃得越多，膀胱癌发生风险越大多吃富含维生素A和胡萝卜的食物，可降低膀胱发生风险饮食禁忌忌霉变，油腻，肥腻食物忌烟，酒，咖啡，可可忌辛辣，燥热动血的食物本文系陈善闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。